Solino e Oliveira Advogados Associados explica o que a Lei dos Planos de Saúde determina para atendimentos urgentes logo após a contratação e quando a negativa pode ser questionada
Contratar um plano de saúde e, poucos dias depois, precisar de atendimento urgente é uma situação que costuma vir acompanhada de uma resposta frustrante da operadora, a de que o cliente ainda está em carência, e Solino e Oliveira Advogados Associados observa que, para urgências e emergências, a lei limita esse período a apenas 24 horas.
A informação é pouco conhecida e faz diferença justamente nos momentos de maior vulnerabilidade, quando o consumidor não tem tempo nem condições de discutir cláusulas contratuais na porta do hospital.
O que é carência e quais são os prazos máximos
Carência é o período, contado a partir do início do contrato, em que o beneficiário ainda não pode usar determinadas coberturas do plano. A Lei 9.656/1998, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, fixa no artigo 12 os prazos máximos que as operadoras podem exigir.
Para partos a termo, o limite é de 300 dias. Para os demais casos, como consultas, exames e internações eletivas, é de 180 dias. Para urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas. Esses são os tetos legais. A operadora pode oferecer prazos menores, mas não pode exigir prazos maiores.
O que a lei considera urgência e emergência
O artigo 35-C da Lei 9.656/1998 define os dois conceitos. Emergência é a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente. Urgência é a situação resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
O mesmo artigo torna obrigatória a cobertura do atendimento nesses casos. Na prática, passadas as 24 horas da contratação, uma crise que coloque a vida em risco, um acidente ou uma complicação na gravidez devem ser atendidos pelo plano, observada a segmentação contratada.
O papel da declaração médica
A caracterização da emergência depende da avaliação do médico que atende o paciente. Por isso, o relatório ou a declaração médica descrevendo o risco é o documento mais importante em uma eventual discussão com a operadora. Para Solino e Oliveira Advogados Associados, o consumidor deve pedir esse registro por escrito ainda no atendimento, porque é ele que demonstra que o caso se enquadrava na hipótese legal de cobertura obrigatória.
A limitação a 12 horas de atendimento
Uma das principais controvérsias está em uma norma antiga do Conselho de Saúde Suplementar, a Resolução Consu 13/1998, que permite às operadoras limitar a cobertura de urgência e emergência às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial quando o beneficiário ainda está em carência para internação. Após esse período, se for necessária a internação, a responsabilidade poderia passar ao próprio paciente ou ao sistema público.
Essa limitação é frequentemente questionada. Os tribunais têm considerado abusiva a cláusula que restringe o atendimento de emergência após o prazo de 24 horas da contratação, com fundamento na própria Lei 9.656/1998 e no Código de Defesa do Consumidor, que protege o consumidor contra cláusulas que coloquem em risco o objeto do contrato. A aplicação desse entendimento, porém, depende das circunstâncias de cada caso.
Segmentação do plano e doenças preexistentes
A cobertura também depende do tipo de plano contratado. Um plano apenas ambulatorial não cobre internação, mesmo fora da carência, e um plano hospitalar sem obstetrícia não cobre parto. Por isso, a análise de uma negativa começa pela verificação do que foi efetivamente contratado.
Quando o beneficiário declara uma doença ou lesão preexistente na contratação, a operadora pode aplicar a cobertura parcial temporária, que restringe por até 24 meses procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados àquela condição. Mesmo assim, as regras de atendimento de urgência e emergência continuam relevantes e devem ser analisadas em conjunto.
Negativas no momento do atendimento
Se a operadora negar a autorização em uma situação de emergência, o consumidor tem direito a receber a negativa por escrito, com o motivo e o fundamento contratual, conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse documento é essencial para reclamações posteriores e para eventual pedido de reembolso de despesas pagas do próprio bolso.
Como agir diante de uma negativa
Além da negativa por escrito e da declaração médica, convém guardar o número de protocolo da ligação à operadora, notas fiscais e recibos de despesas e qualquer comunicação trocada. A reclamação pode ser registrada na ouvidoria da operadora e, sem solução, nos canais da ANS e nos órgãos de defesa do consumidor.
Em situações graves, em que não há tempo para aguardar a resposta administrativa, a busca por medida judicial urgente costuma ser o caminho discutido. Falhas na prestação de serviços e cláusulas abusivas nas relações de consumo integram a atuação de Solino e Oliveira Advogados Associados em Direito do Consumidor, e eventual pedido de ressarcimento ou de indenização depende da análise dos documentos e das circunstâncias de cada atendimento.
Conclusão
A Lei dos Planos de Saúde limita a 24 horas a carência para urgência e emergência e torna obrigatório o atendimento nesses casos, observada a segmentação contratada. Pedir a declaração médica, exigir a negativa por escrito e guardar os comprovantes de despesas são cuidados que ajudam o consumidor a contestar recusas e a buscar o ressarcimento quando a operadora não cumpre a lei.
